事前入力
以下の必要事項すべてに入力して[確認画面へ]ボタンを押してください。
入力されたメールアドレスにパスワードをお送りします。
from_sciencemall@pwpc.orgというメールアドレスからメールが届きます。
届いていないと思われるときは、メールアドレスの登録間違い、あるいは迷惑メールフォルダに入っています。

ニックネーム(実名は入力しないでください)
※空白とカンマを使用しないでください


メールアドレス

メールアドレス(確認用)

※空白とカンマを使用しないでください
※コピーペーストせず入力してください

あなたの学校(一つだけ選んでください)
※保護者の方が入力する場合はお子様の所属を選択してください。
小学生  中学生  高校生 
その他

あなたの学年(一つだけ選んでください)
1年生  2年生  3年生 
4年生  5年生  6年生
その他

最も興味のある講座(一つだけ選んでください)
※申し込み後は選択していない講座を含めてすべて見ることができます。
久留米大学  久留米工業大学 
聖マリア学院大学  久留米信愛短期大学 
久留米工業高等専門学校  その他

あなたのお住まい(一つだけ選んでください)
久留米市内  久留米以外の福岡県内 
福岡県外(九州)   福岡県外(九州以外) 

これらの情報から本人が特定されることはございません。
今回のサイエンスモールにどのような方が興味を持たれて
いるのかを把握し、次回以降に役立てたいと考えております。